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ACREDITACIÓN QH. METODOLOGÍA

A continuación, y a fin de facilitar la comprensión del Estudio, incluimos un resumen, a modo de manual sobre la fase previa a la realización del Estudio Delphi, el desarrollo metodológico y los resultados obtenidos, en la elaboración del Indicador Sintético de Calidad.

La elaboración del ISC se sustenta en metodología cualitativa, para ello se ha llevado a cabo un estudio Delphi. El cuestionario inicial se elaboró de acuerdo con la siguiente metodología:


Análisis de fuentes de datos

Las fuentes de datos empleadas han sido entre otras las siguientes

    • Búsqueda bibliográfica realizada “ad hoc”
      Tendencias de vanguardia y buenas prácticas en gestión de calidad en el sector de los servicios, y concretamente en el ámbito sanitario.
    • Análisis de los distintos estándares, de su sistema de puntuación y ponderación de los sistemas de reconocimiento, certificaciones y acreditaciones más empleados en las instituciones sanitarias.
    • Revisión de indicadores sintéticos de calidad aplicados al ámbito sanitario en España, a nivel internacional y en la OCDE. Entre otras se ha llevado a cabo una búsqueda en las siguientes bases: 
      • Estudios de calidad desarrollados por el Ministerio de Sanidad Servicios Sociales e Igualdad.
      • Estudios y sistemas de calidad aplicados en las distintas CC.AA.
      • European Hospital and Healthcare Federation (HOPE).
      • Hospitales en transición del Consejo de Europa.
      • Observatorio Europeo de la Organización Mundial de la Salud.
      • European Health Management Association.
      • Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos(OCDE).
      • Federación Nacional de Hospitales.
      • Sistemas de salud de Reino Unido, Francia, Canadá y Estados Unidos.
  • Información aportada por el IDIS:
    • Estudios previos realizados
    • Grupo de expertos identificado

 

Fases del estudio

El trabajo se ha estructurado en tres etapas, precedidas de una fase previa organizativa o de lanzamiento, y de una fase transversal de información y comunicación directa con panelistas.

Navegue por el cuadro para profundizar en las fases del estudio.

ETAPA 1: ANÁLISIS Y FORMULACIÓN

Durante esta etapa se llevaron a cabo las siguientes actuaciones: 

  • Realización de una revisión de la literatura relacionada con los sistemas de reconocimiento, certificación y acreditación de la calidad, empleados en el sector de la salud.
  • Análisis documental bibliográfico.   
  • Análisis y síntesis de las dimensiones, criterios y niveles de medición y ponderación de los grados de calidad obtenidos en cada uno de los sistemas incluidos en el estudio, extrayendo sus principales características. 
  • Identificación de expertos con el fin de cursarles una invitación para  participar en el estudio. La muestra de expertos no fue aleatoria: La Sociedad Española de Calidad Asistencial y el IDIS, propusieron panelistas con alto grado de conocimiento y experiencia sobre los sistemas de calidad empleados en el sector de la salud. La representación de expertos abarcaba a diversos ámbitos profesionales y geográficos, al proceder de distintas Comunidades Autónomas. 
  • Formulación de las preguntas del cuestionario para la aplicación del Método Delphi a plantear al grupo de expertos del estudio. Se aseguró la consistencia del resultado verificando que las preguntas no introducían sesgos, partiendo de la adecuada selección de la información obtenida de la revisión de la literatura. Con tal fin, se plantearon las cuestiones de forma clara, concisa y directa para que fueran entendidas fácilmente por los expertos y no condicionaran la respuesta. Se realizó una prueba piloto con el Comité Director.
  • Presentación del cuestionario al grupo de expertos de refrendo, que testaron y enriquecieron el contenido con sus aportaciones, verificando su validez.

 

Análisis de sistemas de calidad asistencial

De cada sistema de reconocimiento, certificación o acreditación de la calidad empleados en el sector sanitario, se extrajeron las principales características agrupadas en los apartados referidos en el cuadro que puede verse a continuación.

Modelo de ficha elaborada de cada sistema de acreditación.

 

SISTEMA DE CALIDAD

A1

Tipo de Sistema de Calidad

A2

Características y requisitos de la agencia

A3

Métodos de evaluación empleados

A4

Componentes que monitoriza el sistema

B1

Política y estrategia para la implantación

B2

Alcance y % de los servicios

B3

Madurez del sistema

 

 

Síntesis de mejores prácticas en calidad

Se elaboró una ficha como la del modelo anterior para cada uno de los sistemas de calidad que fueron considerados. Este análisis de cada Sistema de Calidad (SC en adelante) fue empleado en la confección del cuestionario inicial.

En un principio se iba a solicitar a los panelistas que otorgaran una puntuación directa a cada uno de los sistemas. Con posterioridad se produjo un cambio en el enfoque para evitar sesgos. En lugar de preguntar explícitamente por los diferentes SC, se consideró más pertinente utilizar las dimensiones o características que los definen.

 

Grupo de expertos

Los panelistas fueron identificados entre aquellos que cumplían los siguientes criterios:

  • Profesionales expertos del sector sanitario público o privado, que gozan de reconocido prestigio en el ámbito de la calidad, amplio conocimiento, elevado grado de experiencia práctica e impacto, por su contribución a la comunidad científica en este campo.
  • Al estar descentralizada la gestión de las competencias sanitarias a las CC.AA. en nuestro Sistema de Salud, sobre la base de los criterios anteriores, se ha buscado la representatividad de todas las regiones, con panelistas pertenecientes a cada una de ellas. Haciendo scroll en la tabla podrá obtener la información completa.

Comunidad Autónoma

Entidad a la que pertenece

Nombre

Apellidos

Andalucía

Agencia de Calidad de Andalucía

Antonio

Torres Olivera

Andalucía

Agencia de Calidad de Andalucía

Victor

Reyes Alcazar

Aragón

Agencia Nacional de Evaluación de la Calidad y Acreditación (ANECA)

José María

Abad Diez

Madrid

Aliad

Julio

González Bedia

Madrid

ASISA

Carlos

Zarco Alonso

Canarias

Asociación Canaria de Calidad Asistencial

Asistencial  (ACCA)

Ángel

Hernández Borges

Asturias

Asociación de Calidad Asistencial del Principado de Asturias(PASQAL)

Fernando

Vázquez Valdés

Madrid

Asociación Española para la Calidad (AEC)

Enrique

González María

Madrid

Asociación Madrileña de Calidad Asistencial (AMCA)

Susana

Lorenzo Martínez

P. Vasco

Asociación Vasca para la Calidad Asistencial (AVCA-AKEB)

Alberto

Colina Alonso

Cataluña

Fundación Avedis Donabedian (FAD) 

Genís

Carrasco Gomez

P.Vasco

Clínica Igualatorio Médico Quirúrgico (IMQ) Zorrotzaurre

Nicolás

Guerra Zaldúa

Castilla-León

Complejo Asistencial de Salamanca

Paz

Rodríguez Perez

Madrid

Subdirección General de Calidad. Consejería de Sanidad.

Alberto

Pardo Hernández

Madrid

DNV GL

Carlos

Navarro Bilbao

Valencia

ERESA Grupo Médico

Antonio

Mollá Bau

Madrid

Fundación Ad Qualitem (FAQ)

Joaquín

Estévez Lucas

Valencia

Fundación Avedis Donabedian (FAD)  

Rosa

Suñol Salas

La Rioja

Fundación Hospital Calahorra

Pelayo

Benito García

Madrid

Grupo Hospitalario Quirón

Paloma

Leis García

Madrid

Grupo Vithas

Ángel

Caicoya de Urzaiz

Madrid

HM Hospitales

Celia

Moar Martinez

Extremadura

Hospital San Pedro de Alcántara

Isabel

Tovar García

Cantabria

Hospital Universitario Marqués de Valdecilla

Concepción

Fariñas Alvarez

Madrid

Hospital de Guadarrama.

Rosa

Salazar de la Guerra

Baleares

Servei de Salut de les Illes Balears

Carlos

Campillo Artrero

Asturias

Hospital Monte Naranco

Alberto

Fernández León

Madrid

Hospital Puerta de Hierro

Dolors

Montserrat Capella

Madrid

IDC Salud

Celia

García Menéndez

P.Vasco

InnovaSalud

Óscar

Moracho del Rio

Cataluña

Instituto Catalán de Oncología

Jordi

Trelis i Navarro

Madrid

Instituto Nacional de Gestión Sanitaria

Mª Antonia

Blanco Galán

Madrid

NISA Hospitales

Mª Carmen

Abarca Torralba

P.Vasco

Osakidetza

Susana

Candela Casado

P.Vasco

Hospital Galdakoa-Usansolo

Santiago

Rabanal Retolaza

Madrid

Sanitas

Luis

Delgado Cabezas

Castilla-La Mancha

Servicio de Salud de Castilla-La Mancha

Jesús

Fernández Sanz

Murcia

Servicio Murciano de Salud

José Manuel

Alcaraz Muñoz

Andalucía

Sociedad Andaluza de Calidad Asistencial

Reyes

Álvarez - Ossorio García de Soria

Cataluña

Sociedad Catalana de Calidad Asistencial

Ángel

Vidal Milla

Castilla-La Mancha

Sociedad de Calidad Asistencial Castilla - La Mancha

Cesar

Llorente Parrado

Andalucía

Sociedad Española de Calidad Asistencial

José Manuel

Martín Vázquez

Andalucía

Sociedad Española de Calidad Asistencial

Emilio

Ignacio García

Aragón

Sociedad Española de Calidad Asistencial

Pilar

Astier Peña

Cataluña

Sociedad Española de Calidad Asistencial

Manel

Santiña Vila

Galicia

Sociedad Gallega de Calidad Asistencial

Mercedes

Carreras Viñas

Murcia

Sociedad Murciana de Calidad Asistencial

Rafael

Gomis Cebrián

Valencia

Sociedad Valenciana de Calidad Asistencial  (SOVCA)

Tomás

Quirós Morato

Valencia

Universidad Miguel Hernández.

José Joaquín

Mira Solves

Expertos participantes en el estudio Delphi

 

 

Elaboración del cuestionario

La confección del cuestionario se fundamentó tanto en la revisión bibliográfica efectuada, como en la información extraída de cada modelo. Con carácter previo a su remisión, el instrumento fue testado por el equipo director del proyecto y por los expertos del grupo de refrendo. Con sus aportaciones se elaboró el cuestionario definitivo en formato Excel.

El cuestionario de la primera ronda fue de tipo semicerrado, para que los expertos pudieran realizar aportaciones.

El cuestionario constaba de dos apartados: 

  • El primer apartado estaba orientado a valorar el marco conceptual (área A) y el marco operativo (área B) de cualquier posible SC implantado por un centro sanitario. El marco conceptual englobaba cuatro dimensiones (A1, A2, A3 y A4) y el marco operativo tres (B1, B2 y B3), sumando un total de siete. Este apartado incluyó en la primera ronda un total de sesenta y nueve atributos, de los cuales cincuenta y seis se relacionaban con el área A y trece con el área B.
  • El segundo apartado estaba orientado a obtener una valoración global de una lista inicial de los SC comúnmente empleados en instituciones sanitarias. Se solicitó a los panelistas que incorporaran aquellos SC que no se encontraban incluidos y estimaban relevantes.

 

Cuestionario para la valoración de los Sistemas de Calidad (SC)

Apartado 1

ÁREA A: Marco conceptual del SC

ÁREA B: Marco operativo o modo de implementación del SC

A1: Tipo de SC

B1: Política y estrategia para la implantación del SC

A2: Características y requisitos de la agencia del SC

B2: Alcance y % de servicios con SC

A3: Métodos de evaluación que utiliza el SC

B3: Madurez del SC

A4: Componentes que monitoriza el SC

 

Apartado 2

Puntuación de los sistemas seleccionados

Tabla 1: Síntesis de apartados, dimensiones y áreas de cuestionario aplicado

 

Para proceder a la valoración de los distintos Sistemas:

  • Cada panelista debía puntuar de 0 a 10 (0 mínima puntuación y 10 máxima), cada uno de los atributos incluidos en las cuatro dimensiones del marco conceptual (A), y en las tres dimensiones del marco operativo (B) del SC. Cada dimensión incluía un número de atributos diferente. Cada panelista no valoró en realidad cada dimensión globalmente, sino la importancia que para él representaba cada uno de los atributos incluidos en las dimensiones contempladas en el marco conceptual (A1, A2, A3 y A4) y en el operativo (B1, B2 y B3), en una escala de 0 a 10 (donde el 10 representa la máxima importancia).
  • Tras la asignación de puntuación a cada uno de los atributos de las 7 dimensiones, el panelista debía definir cuál era el orden de prioridad de cada uno, en comparación a los restantes de esa dimensión: si ésta tenía 5 atributos la prioridad se situaba en el rango de 1 a 5, si era de 7 de 1 a 7 y así para cada una de ellas. Al determinar que el 1 era el valor de máxima prioridad se produjo cierta “contaminación” a la hora de fijar la puntuación por los expertos (resuelta con las aclaraciones pertinentes). Esta situación se originó porque las puntuaciones de cada atributo corrían en sentido inverso (0 mínimo valor y 10 máximo) que las ponderaciones, que valoraban la importancia relativa de uno frente a otro, de la misma dimensión (el 1 era la máxima prioridad).
  • Finalizada la puntuación de este primer apartado, el panelista tenía que abordar el segundo, asignando una valoración ponderada a cada uno de los SC incluidos en el cuestionario.
  • En la primera vuelta, todas las dimensiones incluyeron una valoración discriminativa del nivel de dificultad que el panelista había encontrado en su cumplimentación.

Se solicitó a los expertos que tuvieran en cuenta los siguientes supuestos al realizar su valoración:

  • Ningún modelo resultaba, a priori, mejor que otro.
  • Todas las instituciones que han obtenido una acreditación, certificación o reconocimiento externo se han preocupado por mejorar la calidad de la atención que prestan.
  • Existe una abundante casuística y variabilidad en los Sistemas de Calidad, que se actualiza casi constantemente, por lo que cualquier listado corre el riesgo de resultar obsoleto en poco tiempo.

 

ETAPA 2: MÉTODO DELPHI

Para llevar a cabo el estudio, se optó por un método Delphi. Este método integra aspectos de investigación cualitativa y cuantitativa. Permite ser aplicado sin necesidad de alcanzar representación significativa estadística, utilizando únicamente ésta para ponderar las opiniones.

El logro de los objetivos en la aplicación del método Delphi a un tema concreto, depende de dos cuestiones fundamentales que fueron cuidadas de forma preeminente en este estudio (Astigarraga E,2006):

  • Correcta selección de panelistas
  • Validez contrastada del cuestionario

Para la aplicación del método se siguieron las pautas que en la literatura se marcan como adecuadas para su correcto empleo (Helmer O, 1983; Landeta J, 2006; Gordon T, 2007):

  • Anonimato: no debe existir contacto ni permitir la identificación y conocimiento entre los panelistas participantes. 
  • Retroalimentación controlada: los resultados completos de la ronda previa no son entregados a los panelistas, solo circulan aquellos en los que no se consigue consenso.
  • Remisión de la respuesta del grupo en forma estadística: toda la información se presenta tabulada a cada uno de los expertos indicando los promedios y grado de dispersión.

 

Reclutamiento participantes

La invitación a participar en el estudio se efectuó en dos fases:

  • Una primera en la que se contactó personalmente por teléfono con cada uno de ellos. En el transcurso de la conversación mantenida, se explicó de modo detallado:
    • La relevancia y principales características del estudio, y su posible impacto  para el Sistema de Salud Español.
    • Los objetivos y el alcance que se perseguían.
    • El método empleado: número previsible de rondas, tiempo empleado en responder al cuestionario, duración aproximada del estudio, garantía de anonimato de las respuestas.
    • La tipología de los candidatos, así como los motivos por los que habían sido elegidos y los beneficios esperados que conllevaba su participación.
    • El potencial uso e impacto del estudio y la posible publicación de los resultados, figurando su nombre, para lo cual se solicitó su autorización.  
  • Tras la aceptación telefónica del panelista, el Director General del IDIS, remitió el cuestionario a cada experto, formalizando su participación mediante una carta de presentación del estudio, en la que agradecía su implicación.

 

Envío de cuestionarios

Desarrollo del Delphi

El tiempo para la realización del estudio se estimó, inicialmente, en tres meses. El tiempo transcurrido, entre la remisión del primer cuestionario y la recepción del segundo, fue de cincuenta y seis días, tal y como se muestra en la Tabla 2:

 

 

 

Fecha de Remisión

Fecha Límite

Último Panelista

1ª Ronda

30 de Abril

16 de Mayo

25 de Mayo

2ª Ronda

11 de Junio

17 de Junio

26 de Junio

Panelistas rezagados: 10 - 15 días se considera aceptable

Tabla 2: Tiempo empleado en la primera y segunda ronda

 

La bibliografía consultada califica el resultado como óptimo a aquellos estudios Delphi que emplean un tiempo inferior a dos meses. En la primera ronda se suelen conceder tres semanas para responder. En este estudio se acortó este periodo a dieciséis días, aunque en esas fechas acontecieron varios días festivos (primeros días de mayo).

Se ha contrastado la concepción inicial del estudio con los resultados alcanzados con la aplicación práctica del método, que se pueden sintetizar del modo siguiente:

  • Frente a las tres rondas inicialmente planteadas para la realización del estudio, finalmente solo se precisaron dos.
  • El indicador de abandonos en ambas rondas fue mínimo y claramente inferior al que apunta como habitual o aceptable la literatura.

La bibliografía establece en los estudios que emplean el método Delphi, una relación directa entre la tasa de los abandonos y los siguientes aspectos:

  • El tiempo requerido para la cumplimentación del cuestionario y
  • El tiempo empleado en la totalidad de las rondas necesarias para la realización del estudio.

A mayor duración de tiempo, para cada uno de los dos aspectos mencionados, mayor número de expertos se retiran del estudio.

De los 51 panelistas identificados, 2 desistieron de participar (uno de ellos una vez que hubo recibido el cuestionario); de los 49 restantes, sólo 4 no devolvieron el cuestionario cumplimentado, con lo que el número de participantes asciende a 45 (91,84% de los panelistas participantes) en la primera ronda del Delphi.

En la Tabla 3 se recoge el número de panelistas que finalmente participaron y los que abandonaron el estudio en cada ronda.

 

 

1ª ronda Delphi

2ª ronda Delphi

Número de panelistas

49

45

Panelistas que desisten

4

1

Tabla 3:  Resumen de participantes en la primera y segunda ronda del Delphi

 

Se incluye a continuación la Figura que sintetiza la comparación del planteamiento inicial del estudio con su desarrollo real, en términos de rondas, tasas de abandono y de respuesta planteadas y obtenidas, en cada una de las rondas.

Figura 4: Comparación del planteamiento inicial del estudio con su desarrollo real

 

La tasa de respuestas obtenida fue superior al 90%. Esta tasa arroja una alta validez al estudio (Gordon T, 1993).

El número de atributos incluidos en cada una de las rondas, tanto para las áreas del apartado 1 como para el apartado 2, se recogen en la Tabla 5.

Parte

Área

Dimensión

Nº de Atributos Ronda 1

(S69)

Nº de Atributos Ronda 2

(S32)

1

A

Marco Conceptual

A1: Tipo de Sistema de Calidad (SC)

7

4

A2: Características y Requisitos de la Agencia del SC

10

5

A3:Métodos de Evaluación que utiliza el SC

15

6

A4: Componentes que monitoriza el SC

24

11

B

Marco Operativo

B1:Política y estrategia para la implantación del SC

5

2

B2:Alcance y % de servicios con SC 

5

2

B3: Madurez del SC

3

2

2

Puntuación de los sistemas pre-seleccionados

48 opciones, con cuestiones abiertas para que los panelistas pudiesen valorar sistemas adicionales por ellos propuestos.

Se incorporan únicamente aquellos puntuados por, al menos, 5 panelistas.

Se descartan aquellos cuya presencia no se correspondía con los objetivos del estudio, quedando finalmente 34 opciones a valorar.

Tabla 5: Comparación del número de ítems incluidos en la primera y segunda ronda

La diferencia entre ambas rondas generó una reducción de ítems.

En el Primer apartado no se incluyeron en la segunda ronda aquellos que en la primera habían alcanzado amplio consenso, tanto en los valores máximos como en los mínimos. El número de ítems disminuyó de los 69 iniciales a 32.

En el Segundo apartado del cuestionario, de los cuarenta y ocho sistemas que fueron evaluados en la primera ronda, solo se incorporaron a la segunda aquellos puntuados, al menos, por cinco panelistas. Además, se eliminaron aquellos que no representaban un sistema, sino una entidad acreditadora. Solo dos panelistas propusieron incorporar nuevos SC al apartado pero al no alcanzar un mínimo de 5 adhesiones, no fueron considerados.

Los resultados de este apartado fueron poco concluyentes, al reducirse la tasa de respuestas obtenidas con respecto a las valoraciones de las dimensiones y asignar más puntos a aquellos sistemas con los que estaban más familiarizados, tal y como se recoge en los resultados obtenidos en la primera ronda.

 

Tabulación y análisis de resultados

Explicación de los resultados alcanzados en la primera y segunda ronda.

A partir de las valoraciones obtenidas de la importancia asignada por cada panelista a cada atributo, se realizó un análisis estadístico descriptivo. Se calcularon parámetros de posición (media, mediana y moda) y dispersión (rango intercuartílico, desviación típica y percentiles) para determinar la simetría y concentración de la distribución de la importancia concedida por los expertos alrededor de un valor medio, resultado de la puntuación otorgada a cada atributo.

En cada dimensión se segmentaron los atributos sobre la base del valor de la media y la mediana y la dispersión de las valoraciones. La mediana se consideró el valor determinante, aunque se tuvieron en cuenta todos ellos.

Como resultado de todo el proceso, se obtuvieron dos grupos de atributos en cada dimensión: aquellos en los que había consenso (bien por considerarse los más importantes o bien por considerarse los menos importantes) y aquellos en los que era preciso confirmar la importancia asignada en una segunda vuelta del estudio Delphi.

En la primera ronda, para determinar aquellos ítems el consenso, y si éste se alcanzó por ser de máxima o mínima relevancia, se empleó un código cromático de identificación que ha facilitado su interpretación.

En la Tabla 6 se recoge el código cromático empleado para agrupar los diferentes atributos según la valoración obtenida en la primera ronda:

 

Atributos con alto consenso en relación a su importancia alta

 

Atributos con alto consenso en relación a su importancia baja

 

Atributos a valorar en la segunda ronda con valores de media más alta

 

Atributos a valorar en la segunda ronda con valores de media más bajos

Tabla 6: Asignación de colores a los atributos según valoración obtenida

 

Por tanto, en la segunda ronda:

  • Solo se incluyeron los dos últimos tipos de atributos (anaranjado y blanco).
  • Los grupos de atributos con consenso alto (verde) o bajo (rosa) durante la primera ronda, no pasaron a la segunda.

Para favorecer la comprensión del método, en las tablas siguientes se recogen a modo de ejemplo, los resultados obtenidos para la primera dimensión (A1) del área A, del apartado 1, con el mismo formato que se emplea aquí para la dimensión A1 (Tipo de SC). 

 

La Tabla 7 detalla los resultados estadísticos obtenidos en la primera ronda para la dimensión A1: Tipo de SC

Dimensión A. Área A1. Tipo de SC. Resultados Estadísticos de la 1ª ronda

 

IP1

IP2

IP3

IP4

IP5

IP6

IP7

N

Válidos

44,00

44,00

44,00

44,00

44,00

42,00

42,00

Perdidos

1,00

1,00

1,00

1,00

1,00

3,00

3,00

Media

6,59

3,71

8,43

4,30

7,71

7,19

6,86

Mediana

8,00

4,00

9,00

4,00

8,00

8,00

7,00

Moda

8,00

1,00

9,00

3,0a

10,00

10,00

8,00

Mínimo

0,00

0,00

5,00

0,00

2,00

2,00

2,00

Máximo

10,00

7,00

10,00

9,00

10,00

10,00

10,00

Percentiles

10

1,50

1,00

6,00

1,50

4,50

4,00

4,00

25

5,00

1,25

8,00

3,00

6,25

5,00

5,00

50

8,00

4,00

9,00

4,00

8,00

8,00

7,00

75

9,00

6,00

9,00

6,00

9,00

9,25

8,00

90

9,50

7,00

10,00

7,00

10,00

10,00

9,70

Tabla 7: Resultados estadísticos obtenidos en la primera ronda para la dimensión A1

 

Leyenda: IPx: Importancia de la Pregunta o valoración del atributo de la dimensión al que hace referencia la pregunta.

En la Tabla 8 se sintetizan los atributos que obtuvieron consenso alto en cuanto a su importancia tras el procesamiento estadístico de la primera ronda, y que no fueron valorados de nuevo, así como los que pasaron a la segunda ronda. Se incluye una pequeña explicación de la puntuación que motivó su retirada o inclusión en el cuestionario de la segunda vuelta.   

I-P3 no pasa a la segunda ronda al haber consenso por su alta importancia: 

Media y mediana cercanas o iguales a 9. Percentil 25 igual a 8.  

IP-5, IP-6 e IP-1 a valorar en la segunda ronda con valores de media alta

Mediana en 8, media superior a 6 y percentil 25 superior a 5.

Atendiendo a los diversos parámetros, la jerarquización sería: IP5; IP6 e IP1

IP-7 a valorar en la segunda ronda con valores de media bajos

Mediana en 7, media superior a 6 y percentil 25 igual a 5

IP-2 e IP-4  no pasan a la segunda ronda al existir consenso sobre su baja importancia

Mediana en 4, media por debajo de 5 y percentil 25  igual o por debajo de 3.

Tabla 8: Clasificación de atributos según nivel de consenso y asignación de atributos a la segunda ronda

 

Por tanto, en la dimensión A1, tipo de SC, se excluyeron de la segunda ronda los atributos IP-3 por su alta importancia e IP-2 e IP-4 por su baja importancia. Los 4 restantes fueron incluidos en el cuestionario de la segunda ronda.

Los resultados obtenidos por los atributos de la dimensión A1 en la segunda ronda, Tabla 9, mantuvieron el mismo orden que la primera, siendo los siguientes: 

Área A. Dimensión A1. Tipo de SC. Resultados Estadísticos de la 2ª ronda

 

I-P1.

I-P5.

I-P6.

I-P7.

N

Válidos

42,00

42,00

42,00

41,00

Perdidos

2,00

2,00

2,00

3,00

Media

7,60

7,79

7,79

6,98

Mediana

8,00

8,00

8,00

7,00

Moda

8,00

9,00

8,00

7,00

Mínimo

3,00

0,00

0,00

0,00

Máximo

10,00

10,00

10,00

10,00

Percentiles

10

6,00

6,00

5,00

4,00

25

7,00

7,00

7,00

7,00

50

8,00

8,00

8,00

7,00

75

8,00

9,00

9,00

8,00

90

9,00

9,00

10,00

9,00

Tabla 9: Resultados estadísticos dimensión A1, segunda ronda

Para dar la puntuación final a cada atributo, en función de los resultados obtenidos se plantea un valor basado en dos aspectos:

  • Su mediana.
  • La ronda en la que se produjo el consenso.

No pueden tener el mismo valor aquellos atributos que en la primera vuelta obtuvieron consenso por estar de acuerdo los expertos en su gran importancia (verdes), que aquellos otros que fueron puntuados en la segunda ronda, aún a pesar de obtener valores altos. Asimismo, los atributos que fueron considerados de forma unánime por su escasa relevancia, obtuvieron un valor mínimo.    

Expresado de otro modo, para ponderar de forma más significativa aquellos atributos  considerados como más importantes y penalizar a los etiquetados como menos importantes, se planteó la incorporación de una nueva escala o “escala corregida”.

El criterio de corrección, o cómo se modifica el valor o peso de la mediana obtenida,  queda establecido de la siguiente forma:

Los criterios de corrección o de cambio de escala, se aplican sobre el valor de la mediana obtenida en la primera y en la segunda ronda; así cuando en la primera ronda se obtiene una mediana en la importancia del  atributo de entre 9 y 10 (color verde), el cambio de escala incrementa el valor a 10; en el caso de que esa puntuación de 9 a 10 se obtenga en la segunda ronda, el cambio de escala sitúa la puntuación en 8, penalizado, por tanto, pues para el consenso requirió realizar una vuelta adicional.

La misma situación se produce con los clasificados en la primera ronda como de baja importancia. Si su valor era 5 se transformaba en 2 mediante la aplicación del cambio de escala y en 1 punto si era menor de 5. Si en la segunda ronda su valor era inferior a 6 también se le asignaba un 1.

La puntuación de 8 se establece como un punto de inflexión: cuando la primera y la segunda ronda coinciden en el valor de mediana de 8, el cambio de escala no aplica, continuando con la puntuación de 8. En el resto de casos y según se trate de la primera o de la segunda ronda, las puntuaciones de 8 o por debajo suponen una reducción de su valor en el cambio de escala. En el caso de haber obtenido una puntuación de 7 en las dos rondas, se considera aplicar a esta valoración constante la corrección correspondiente a la primera ronda, a fin de evitar la penalización en una valoración que se mantiene en ambas vueltas.  

Con la aplicación del cambio de escala se penaliza la adición de atributos de baja puntuación para impedir que puedan obtener, al ser sumados, un valor con cierta significación.

 

Ponderación de cada una de las Áreas y Dimensiones

Para la realización de la posterior ponderación de las diferentes áreas y dimensiones en la 2ª ronda, se solicitó a los panelistas que llevaran a cabo:   

  • Un reparto de 100 puntos entre las áreas A y B del apartado 1 del cuestionario, de modo que  A + B = 100 puntos.
  • Un reparto de 100 puntos entre las 4 dimensiones que componen el área A, de forma que A1 + A2 + A3 + A4 = 100.
  • Un reparto de 100 puntos entre las 3 dimensiones que componen el área B de tal manera que  B1 + B2 + B3 =100.

 

Los resultados obtenidos se tabularon tal como aparece en las tablas siguientes (Tablas 10, 11 y 12):

Ponderación sobre 100 puntos de las Áreas A y B

 

 

Área  A

Área B

N

Válidos

42

42

Perdidos

2

2

Media

 

xA

xB

Mediana

 

 α

β

Moda

 

MoA

MoB

Percentiles

10

 

 

25

 

 

75

 

 

90

 

 

Tabla 10: Ponderaciones de las áreas A y B

 

Ponderación sobre 100 puntos de las Dimensiones del Área A: Marco Conceptual 

 

 

Dimensión A1

Dimensión  A2

Dimensión A3

Dimensión A4

N

Válidos

41

43

43

43

Perdidos

3

1

1

1

Media

 

x1

x2

x3

x4

Mediana

 

A1

A2

A3

A4

Moda

 

MoA1

MoA2

MoA3

MoA4

Percentiles

10

 

 

 

 

25

 

 

 

 

75

 

 

 

 

90

 

 

 

 

Tabla 11: Ponderación dimensiones área A

 

 

Ponderación sobre 100 puntos de las Dimensiones del Área B:   Marco Operativo

 

 

Dimensión B1

Dimensión B2

Dimensión B3

N

Válidos

43

43

43

Perdidos

1

1

1

Media

 

y1

y2

y3

Mediana

 

B1

B2

B3

Moda

 

MoB1

MoB2

MoB3

Percentiles

10

 

 

 

25

 

 

 

75

 

 

 

90

 

 

 

Tabla 12: Ponderación dimensiones área B

 

ETAPA 3: DESARROLLO DEL INDICADOR SINTÉTICO

Hasta ahora, la mayor parte de los Sistemas de Calidad (SC) empleados en el sector sanitario, evaluaban de forma independiente distintos componentes de la calidad de una organización sanitaria. El diseño de un indicador sintético multidimensional e integral resulta relevante para homogenizar y evaluar en términos de calidad a las instituciones de salud, cualquiera que haya sido el SC implantado en su organización.

Según la Comisión Europea, los indicadores sintéticos “se basan en distintos submodelos que no tienen una unidad común de medida, y que no tienen una forma obvia de ponderarlos”. Para la OCDE “son variables que ofrecen información resumida  sobre determinados fenómenos o espacios, gracias a la concesión de un valor suplementario que amplia la significación del parámetro individualmente considerado”.

Los tres atributos básicos que la OCDE otorga a los indicadores sintéticos son la simplificación, la cuantificación y la difusión (OCDE, 1997). El Indicador Sintético de Calidad (ISC): 

  • Reduce a un número las áreas, dimensiones y atributos de la calidad.
  • Pondera cuantitativamente la importancia que tiene cada uno de los aspectos valorados con respecto a otro.
  • Permite transmitir y difundir información referente al objeto de análisis y valoración.

El ISC no constituye un fin en si mismo sino una herramienta que facilitará la construcción de bases de datos en las que sustentar comparaciones homogéneas y analizar la evolución del nivel de calidad alcanzado por las distintas organizaciones sanitarias que voluntariamente deseen autoevaluarse.

El ISC proporcionará una imagen de la posición de una determinada institución en un momento dado, pero no puede ser considerado como una foto fija de un año concreto. Se recomienda que para valorar a una organización sanitaria, se tomen periodos de comparación más amplios que un único año (5-10 como mínimo).

 

Desarrollo y validación de índice

Construcción del Indicador Sinténtico de Calidad

El Indicador Sintético de Calidad es una combinación lineal de las 7 dimensiones contempladas:

ISC = (α1*A1) + (α2*A2) + (α3*A3) + (α4*A4) + (β1*B1) + (β2*B2) + (β3*B3)

Se pretendía que su valor tuviera una interpretación sencilla, por lo que se ha construido de forma que varíe de 0 a 100. El problema era determinar el valor de los coeficientes αi y βi, constantes en el Indicador y no dependientes de ningún centro, y la puntuación en cada dimensión Ai y Bi, variable según cada centro.

 

Valor de los coeficientes αi y  βi

Para su obtención se han considerado:

  • Las ponderaciones asignadas por los panelistas a cada una de las Áreas A y B
  • Las ponderaciones asignadas por los panelistas a cada dimensión de las Áreas A y B

 

Valor de cada dimensión (rangos posibles)

Las hipótesis y condiciones de partida fueron:

  • Cada atributo incluido en cada dimensión solo puede tomar dos valores: 1 = se cumple el contenido del atributo en el SC, 0= no se cumple el atributo en el SC.
  • El valor de cada atributo no puede ser igual en una dimensión, debe variar según la importancia que representa en esa dimensión, consensuada entre los panelistas.
  • El máximo valor de una dimensión, si se cumplen todos los ítems, ha de ser igual a su peso o coeficiente en el Indicador

Las puntuaciones de dos atributos en una dimensión solo serán iguales si la importancia atribuida (mediana) es la misma. Estas puntuaciones son fijas en el modelo y no dependen de los centros.

 

Calculo del ISC

ISCα1 * A1 +  α2 * A2 +  α3 * A3 +  α4 * A4 + β1 * B1 + β2 * B2 + β3 * B3;

La puntuación en cada dimensión se obtiene sumando el valor de las puntuaciones obtenidas por los atributos (j, si les denominamos con esa letra genérica) de esa dimensión:

Ai = ∑ Aj*C;  Bi = ∑ Bj*C

donde puede tomar dos valores: 1 si se cumple el ítem y 0 si no se cumple. Variable, por tanto, en cada centro y con valor dicotómico.

Ai= Peso de los atributos j en la dimensión Ai (Mediana de la importancia asignada al atributo j / Suma de las medianas de los atributos de la dimensión Ai). Bi = Peso de los atributos j en la dimensión Bi (Mediana de la importancia atribuida al atributo j / Suma de las medianas de los atributos de la dimensión Bi). Este indicador fue remitido a todos los participantes en el estudio y presentado al grupo de refrendo, tras ser aprobado por el Comité de Dirección.

 

Hoja de ruta para la difusión

Validación de la construcción del Indicador Sintético de Calidad

Para evaluar la aplicabilidad del mismo, se llevó a cabo una simulación en 5 Hospitales de distintas características: 2 hospitales públicos de referencia y alta complejidad, 1 hospital público de media complejidad, 1 hospital de media estancia y en 1 hospital privado de alta complejidad. La simulación permitió clasificar los hospitales.

 

Distintivo gráfico del sistema de calidad asistencial

El IDIS ha confeccionado un distintivo de marca de calidad, ligado al ISC, que se asignará a los centros de acuerdo con el nivel de puntuación logrado, como reconocimiento al grado de calidad alcanzado por una determinada institución sanitaria.

 

Conclusiones y Recomendaciones

  • Asignar puntuaciones a un determinado SC resulta complejo. No es una actividad meramente académica o técnica, sino que responde a una serie de fines determinados (Molas Gallart y Castro Martínez, 2007). Probablemente esa sea la causa por la que hasta la fecha no se ha alcanzado consenso para la confección de un ISC.
  • En este estudio se ha conseguido obtener un Indicador Sintético de Calidad que permite una agregación en un solo constructo de cada una de las áreas y dimensiones principales de la calidad, gracias a los siguientes factores: 
  • Claridad de objetivos, que desde el inicio se centraron en conseguir una herramienta que permitiera evaluar, en términos homogéneos, la calidad de las instituciones sanitarias públicas y privadas del Sistema Nacional de Salud, como reconocimiento a la excelencia y el esfuerzo sostenido para su mejora.
  • Cambio de enfoque sobre el planteamiento inicial, al centrar el estudio en las áreas y dimensiones de la calidad y no en la puntuación de un determinado SC, que puede generar sesgos, por ejemplo por tener el panelista un mayor conocimiento o estar más familiarizado con la aplicación de un determinado SC.
  • Alta implicación en el estudio de las Sociedades Científicas relacionadas con la calidad, involucradas desde su planteamiento y selección de panelistas, hasta su seguimiento y evaluación de resultados.
  • Identificación de los panelistas participantes en el estudio entre aquellos de las distintas Comunidades Autónomas que cuentan con amplio conocimiento, dilatada experiencia y reconocido prestigio en gestión de la calidad asistencial.
  • Validez del cuestionario, al estar sustentado en las principales dimensiones de la calidad y haber sido enriquecido con las aportaciones del equipo directivo del proyecto, el grupo de refrendo y los panelistas participantes.
  • Alto grado de compromiso de los participantes en el estudio, consiguiendo un elevado grado de consenso y una significativa tasa de respuesta, que permitió acortar el tiempo del estudio a dos rondas y conseguir un Indicador Sintético de Calidad robusto.
  • Realización de una simulación, aplicando el Indicador Sintético de Calidad  elaborado en varios hospitales que de forma voluntaria y anónima han aplicado la herramienta, remitiendo las respuestas obtenidas y permitiendo la comparación.
  • La confección del ISC se ha realizado con rigor científico, mediante el método Delphi que emplea un análisis cualitativo (opinión de expertos) y un procesamiento de las respuestas cuantitativo (tratamiento estadístico).
  • El ISC, tal y como ha sido diseñado, premia a aquellas instituciones que se esfuerzan en implantar un SC progresivo y continuado en el tiempo, que es evaluado por una agencia independiente y que recibe un reconocimiento/ certificación y acreditación externa por su esfuerzo.
  • El ISC obtenido es un indicador “vivo”, dada la constante aparición de nuevos SC en el ámbito de los servicios y, más concretamente, en el sector de la salud. En este contexto resulta obligado efectuar actualizaciones periódicas del ISC obtenido.
  • La creación por el IDIS de un distintivo diferencial,  en función del rango de puntuación del ISC, obtenido por una institución, permite conseguir un reconocimiento externo que otorga visibilidad a la organización sanitaria por sus resultados en términos de calidad. Este aspecto resulta muy atractivo, en una sociedad globalizada como la actual y un contexto como el europeo, donde la libre circulación de pacientes y profesionales representa una oportunidad para el sector sanitario español, tanto desde el punto de vista social, como del sanitario, tecnológico y económico.

Con este proyecto IDIS pone a disposición de cualquier institución sanitaria, pública o privada, que preste asistencia en atención primaria, especializada o socio-sanitaria una herramienta gratuita que le permitirá realizar una autoevaluación con el ISC y compararse de forma homogénea y anónima, con sus pares o consigo misma en otro periodo, preservando la confidencialidad, esta herramienta. Su mayor punto fuerte es que agrupa todos los sistemas de calidad existentes, que conviven en nuestro ámbito, buscando las sinergias entre ellos.